Основы безопасности местного обезболивания. Протокол проведения

Е.Н. Анисимова, к.м.н., доцент
М.В. Громовик, ассистент
Н.Ю. Летунова, к.м.н., доцент
Н.А. Рязанцев, к.м.н., ассистент
И.В. Орехова, ассистент
Е.А. Ерилин, ассистент
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии решает проблему контроля над болью, но необходимо помнить, что вероятность развития общих осложнений происходит именно во время проведения инъекции местного анестетика (Matsuura H., 1997).

Перед оказанием стоматологической помощи необходимо проводить тщательный сбор анамнеза в различных формах анкетирования и опроса. Нами был проведен анализ работы 48-ми стоматологических клиник Москвы и Московской области (4500 историй болезни пациентов в возрасте 18-87 лет) различных форм собственности и разных по штатной численности врачей-стоматологов. Результаты свидетельствуют, что:

1. Анкетирование (использование опросников) применяются в 50% исследуемых клиник – в 20% государственных и 30% коммерческих.
2. В истории болезни в графе «перенесенные заболевания» отмечаются: простудные заболевания – 71,2%, грипп – 45,3%, детские инфекции – 24,2%, диабет – 18,7%, инфаркт миокарда – 2,5%, гипертоническая болезнь – 1,2%.

Для повышения эффективности сбора анамнеза мы разработали программу автоматизированного опросника с двойным контролем, направленного на определение у пациента как заболеваний с установленным диагнозом, так и не диагностированной ранее патологии путем выявления наличия клинически значимых симптомов. Контентный анализ возможного негативного взаимодействия лекарственных препаратов, принимаемых пациентом, со средствами планируемого местного обезболивания определяет выбор анестетика.

Вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии всем пациентам необходима оценка функционального состояния в день приема у стоматолога, которая включает экспресс-оценку артериального давления (АД) и определение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Проведенные нами исследования с целью выявления частоты встречаемости пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном стоматологическом приеме показали, что на хирургическом стоматологическом приеме повышенное АД встречается у 75% пациентов, на терапевтическом – у 34,6% пациентов, на ортопедическом – у 29,5% пациентов, а перед неотложным стоматологическим вмешательством – у 65,9% пациентов.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, необходимо определять уровень глюкозы в крови, а у пациентов, принимающих антикоагулянты и/или антиагреганты, показатели свертывания крови (международное нормализованное отношение – МНО).

Во время проведения стоматологических вмешательств у пациентов с сопутствующей патологией рекомендуется мониторирование гемодинамических показателей.

Возможность оказания стоматологической помощи в амбулаторных условиях определяется на основании консультативного заключения врача-интерниста и классификации анестезиологического риска ASA, адаптированной в стоматологию профессором Маламедом С. (США). По шкале выделяют пять классов физического состояния пациентов: в амбулаторных условиях возможно проведение лечения пациентов 1-го и 2-го классов, 3-го класса – с участием анестезиолога, 4-го и 5-го классов – в многопрофильном стационаре.

Волнение, напряжение, страх перед врачом-стоматологом сильнее, чем перед врачами других специальностей (по данным различных авторов, около 72% пациентов ощущают тревожность и настороженность перед визитом к стоматологу, а в 5% случаев испытывают сильнейший страх), поэтому абсолютно очевидна необходимость коррекции тревожности пациента. Мы предлагаем психологические (универсальное использование при наличии навыков психологического снижения тревожности), фармакологические (при отсутствии должного контакта с пациентом, выраженном страхе и нежелании преодолевать свое напряжение) и комбинированные способы коррекции эмоционального состояния пациентов. При высокой степени выраженности страха и тревоги стоматологическое лечение рекомендуется проводить с анестезиологическим пособием – под внутривенной седацией с сохраненным сознанием.

Эффективность и безопасность местного обезболивания зависят как от правильного выбора местноанестезирующего раствора, так и от способа его введения в ткани челюстно-лицевой области. Препаратами выбора на сегодня являются анестезирующие растворы с низкой токсичностью и высокой скоростью метаболизма (артикаин, мепивакаин, лидокаин). Учет максимально допустимой дозы и профилактика внутрисосудистого введения анестетика с эпинфрином повышает безопасность анестезии.

На основании проведенных исследований мы обосновали выбор безопасного местного обезболивания:

• Лечение и удаление зубов на верхней челюсти и на нижней челюсти во фронтальном отделе рекомендовано проводить с использованием 4% раствора артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 под инфильтрационным способом обезболивания и скоростью введения 1 мл/мин.
• Лечение и удаление моляров на нижней челюсти рекомендовано проводить после использования проводникового способа у нижнечелюстного отверстия с обязательным проведением аспирационной пробы препаратами 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 (у пациентов с фактором риска – 3% раствором мепивакаина) со скоростью введения препарата 1 мл/мин. Повышение эффективности обезболивания достигается пародонтальным методом введения 4% раствора артикаина с вазоконстриктором 1:200 000.

Считаем необходимым напомнить, что использование 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:200 000 позволяет безболезненно проводить все стоматологические вмешательства длительностью до 40 минут. Повышение концентрации эпинефрина в 4% растворе артикаина до 1:100 000 не приводит к достоверному повышению эффективности обезболивания, а стойкий эффект ишемии тканей слизистой оболочки альвеолярного отростка, пародонта, пульпы лишь пролонгирует анестезию. Поэтому использование концентрации вазоконстриктора 1:100 000 в 4% растворе артикаина является необязательным – стоматологи из стран Европы в своей клинической практике используют его в лишь в 0-8% случаев. Стоматологи России, к большому нашему сожалению, предпочитают его всем другим местоанестезирующим препаратам – вне зависимости от дженерика использование 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 составляет от 80-95%, что в случае оказания стоматологической помощи пациентам с фактором риска недопустимо.

Важным аспектом является оснащенность стоматологической клиники лекарственными препаратами, аппаратурой и навыками медперсонала для оказания неотложной помощи.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что стоматологическое лечение пациентов может быть безопасным при выполнении следующего алгоритма (рис. 1).