Минимально инвазивные виниры – использование прямого и непрямого mock-up для воспроизводимого и предсказуемого результата

Cпрос на эстетическую стоматологию растет. Все больше пациентов мечтают о безупречной улыбке. Заблаговременное планирование лечения – ключ к реализации ожиданий каждого пациента и последовательному выполнению этапов лечения с воспроизводимыми процедурами в отсутствие стресса. Надежная клиническая концепция должна включать предварительную пошаговую визуализацию конечного эстетического результата, которую можно представить и обсудить с пациентом. В таком процессе коммуникации окончательное эстетическое решение необходимо разработать еще до начала реконструкции. И наконец, двухэтапное моделирование формы, функции и фонетических характеристик с задействованием на 90% правильного прямого и точнейшего непрямого моделирования позволяет гарантировать предсказуемый результат без затрат времени на переделку, подгонку или замену неудачной реставрации. Для воссоздания естественных тканей зуба оптимальными являются цельнокерамические реставрации. В ходе препарирования следует обращаться с естественным зубом, особенно с его эмалью, как с ценным ресурсом: это позволит избежать боли и безосновательного причинения вреда пациенту. Кроме того, минимальная инвазивность вмешательства и препарирование только в пределах эмали зуба увеличивают долю успешных результатов установки виниров до 99%, ведь прочность сцепления виниров с эмалью значительно выше. Проблема возникает, если эмаль на лабиальной поверхности зубов утрачена. Если дентин обнажен, зуб деформируется на 200% больше, перенося напряжение на жесткую керамику. В результате риск нарушения адгезии и фрактур очень возрастает.

Пациент

50-летний мужчина обратился к стоматологу для улучшения внешнего вида зубов (рис. 1). В целом, он был недоволен желтоватым оттенком и неровностью зубов верхней и нижней челюстей. Фотографии первоначальной ситуации демонстрируют значительные эстетические проблемы. Режущие края верхних центральных резцов были на разных уровнях (рис. 2). Из-за этого верхний центральный резец слева был длиннее и демонстрировал явные признаки истирания. Признаки истирания были и на клыках, что вело к утрате физиологического ведения. Из-за положения верхней губы линия улыбки демонстрировала гармоничный десневой край и правильную среднюю линию верхней челюсти, в то же время наблюдалась выраженная скученность нижних зубов (рис. 3). Множественные рецессии десневого края присутствовали во всей зоне эстетических проблем, кроме участка над верхними резцами слева. Центральные резцы (1.1, 2.1, 2.2) были отклонены наружу относительно зубной дуги. Скученные резцы нижней челюсти слишком выступали и демонстрировали наклоны и смещения. Функциональных проблем у пациента не было. Отсутствовало расхождение между центрическим положением мыщелка сустава и функциональной окклюзией. Тем не менее, нижние зубы определенно требовали ортодонтического лечения.

Из-за истирания режущих краев клыков им требовалась реставрация, чтобы восстановить естественное клыковое ведение.

Прямое эстетическое моделирование

Моделирование эстетического результата непосредственно в полости рта пациента – очень важный шаг на пути определения ожиданий пациента и проверки возможности их реализации в клинике. В данном случае применялся композит EcuSphere Shape (DMG) без адгезивной системы для создания первичной идеи оптимизированного эстетического результата. Консистенция этого композитного материала позволяет производить очень быстрое моделирование при помощи лишь кончиков пальцев и шпателя. Сначала для визуализации дизайна улыбки был создан десневой контур вестибулярной поверхности зубов. После светового отверждения смоделировали функциональный резцово-небный участок с учетом статической и динамической окклюзии. В данном случае не было необходимости в создании переднего ведения на этом этапе, поскольку на следующем этапе была проведена гармонизация дуги нижней челюсти с помощью ортодонтического лечения. Коррекцию (трансформацию) выполняли от верхнего первого премоляра справа к верхнему первому премоляру слева: это позволило гармонично заполнить щечный коридор (рис. 4). Удаление излишков и точная коррекция формы проводились гибким диском, процесс сопровождался постоянным диалогом с пациентом. Материал EcuSphere Flow (DMG) применяли для участков, где было необходимо дополнительное контурирование для завершения эстетического дизайна. В сотрудничестве с пациентом был утвержден эстетический результат. После минимальных изменений первой моделью результата были удовлетворены и стоматолог, и – что еще более важно – пациент. Интраоральное моделирование было задокументировано на фотографиях. Чтобы предоставить зубному технику как можно более детальную информацию, было снят оттиск, отображающий ситуацию после прямого моделирования. Зубной техник получил все необходимые данные для окончательного воскового моделирования. Параллельно ортодонт приступил к выравниванию зубной дуги нижней челюсти.

Непрямое эстетическое моделирование

На основе важнейшей информации о прямом mock-up зубной техник смог достичь идеального эстетического результата при восковом моделировании (wax-up) (рис. 5). Зубной техник скопировал реконструкцию эстетической зоны с прямого mock-up, работая от верхнего второго премоляра справа к верхнему второму премоляру слева, что позволило гармонично заполнить щечный коридор. Клыковое ведение оптимизировали в артикуляторе: это позволило исправить нарушение смыкания боковых зубов в динамической окклюзии с выровненными нижними зубами. Физиологическое ведение позволяет избежать неконтролируемой нагрузки в области моляров и обеспечивает долговременность реставрации. С идеальной восковой модели были сняты три силиконовых оттиска:

Моделирование и ведение

Первый оттиск – с помощью материала Honigum Putty (DMG) – был снят для создания ключа, который позволит перенести идеальный эстетический и функциональный результат в полость рта при помощи непрямого mock-up в качестве временной конструкции Aesthetic Pre-evaluative Temporary (APT), а также реализовать минимально инвазивное препарирование. Чтобы обеспечить простое удаление излишков материала, ключ укоротили по гирляндообразной линии десны.

Контроль препарирования

Второй оттиск также сделали с помощью материала Honigum Putty (DMG), получив ключ для препарирования, предназначенный для контроля вестибулярных участков и режущих краев в ходе процедуры. Небная часть, включая режущие края, была обрезана для обеспечения контроля длины. Оставшийся вестибулярный ключ разрезали на несколько горизонтальных слоев для поэтапной демонстрации объема твердых тканей, которые будут удалены.

Временная конструкция

Третий оттиск окончательной восковой модели изготовили из прозрачного силикона – для ключа, который укоротили по горизонтали в пришеечной области для двухэтапной процедуры создания временной реставрации из Luxatemp Fluorescence (DMG) и EcuSphere Shape (DMG). В большинстве случаев для изготовления временных реставраций стоматолог может использовать первый силиконовый оттиск (рис. 6).

Контролируемое препарирование mock-up – препарирование через ATP

Материал Luxatemp Fluorescence (DMG) был внесен в первый силиконовый ключ, ключ установили в полости рта на зубной дуге (рис. 7). В гелевой фазе материала были удалены излишки вдоль десневого края, отраженного в гирляндообразном срезе оттиска. Идеальный wax-up был перенесен в эстетическую зону. Эта процедура выполняется без анестезии, чтобы пациент мог полностью контролировать губы. В 2003 году автор моделирования назвал его APT (Aesthetic Pre-evaluative Temporary). APT предоставляет заключительную возможность продемонстрировать пациенту эстетику, функцию и фонетические характеристики будущего результата и, при необходимости, обсудить любые изменения до препарирования через mock-up (рис. 8). Чтобы обеспечить действительно минимально инвазивное вмешательство и 100% точность препарирования, APT необходимо оставить во рту для контролируемой редукции эмали. Для упрощения контроля за бором начальное препарирование выполняется через APT. Маркировочный бор используется для создания трех горизонтальных пропилов в пришеечной, центральной и режущей областях mock-up. Для более коротких премоляров были выполнены два горизонтальных пропила таким же способом (рис. 9). Режущие края уменьшили минимум на 1,5 мм двумя вертикальными пропилами для создания достаточного пространства для работы зубного техника в этой деликатной эстетической зоне (рис. 10). По этим меткам весь режущий край равномерно сократили с формированием уступа или без него в соответствии с природой APT.

Карандашом отметили горизонтальные линии препарирования. Остатки mock-up (APT) удалили скейлером. Поверхности, требующие препарирования, были отмечены карандашными метками (рис. 11). Следовательно, можно было выполнить селективное препарирование, сосредоточившись на отмеченных участках, чтобы гарантировать равномерную и достаточную толщину цельнокерамических реставраций, обеспечивающих гармоничность зубной дуги. После такого целевого редуцирования эмали грубым конусовидным алмазным бором, препарирование вестибулярных поверхностей равномерно продолжили по направлению от режущих краев к десне, создавая гладкие уступы в эмали придесневой области (рис. 12). Следовательно, пришеечные края остались в эмали выше уровня рецессии. Создание надежной адгезии к эмали являлось главной целью обработки на этом участке. После препарирования в пришеечной области перешли на интерпроксимальные участки. Здесь границам препарирования придали форму небольшого уступа, оставаясь на лабиальных сторонах интерпроксимальных точек контакта без потери проксимальных контактных поверхностей для стабильных условий, не допускающих сдвигов реставраций. Препарируемые поверхности сгладили полировочным диском. Перед снятием оттисков определили оттенок зубов (рис. 13).

Оттиск и установка временной конструкции

из точного А-силикона Honigum Pro Heavy и Honigum Pro Light (DMG) без использования ретракционной нити благодаря наддесневому препарированию. Материал Honigum Pro Light воспроизводит мельчайшие детали (рис. 14). Этот высокоточный оттискной материал с отличной текучестью под давлением был внесен непосредственно на препарируемые участки и оставлен до установки оттискной ложки с материалом Honigum Pro Heavy. Для подготовки к фиксации временной реставрации была применена техника точечного протравливания. Небольшие участки на вестибулярных поверхностях в областях препарирования протравили ортофосфорной кислотой (рис. 15). Травящий гель смыли струей воды. После высушивания эмали воздухом однокомпонентный адгезив TECO (DMG) нанесли кисточкой на протравленные участки и подвергли световому отвержению. Участки с адгезивом обеспечили временную адгезию с композитным материалом для временных конструкций Luxatemp Fluorescence (DMG), который был внесен с помощью третьего прозрачного силиконового ключа. Для второго этапа установки временной конструкции этот ключ укоротили по горизонтали на 1 мм в коронковой части до верхушек десневых сосочков, для того чтобы не повредить десну во время удаления излишков материала. Luxatemp Fluorescence внесли в ключ и поместили на препарированные участки так, чтобы закрыть только 1/3 поверхности препарированных участков со стороны режущего края. Излишки без усилий удалили в гелевой фазе. После полной полимеризации 1/3 части временных реставраций каждому из пришеечных участков по отдельности придали точную форму по технологии свободного ручного моделирования. Для такой финализации использовали композит EcuSphere Shape (DMG): с помощью инструмента он был тщательно адаптирован к границам в пришеечной области. Финишную обработку выполнили мелкоабразивным алмазным бором и полировочными дисками, без контакта с мягкими тканями. Для получения гладкой, блестящей поверхности кисточкой нанесли Luxatemp Glaze & Bond (DMG), избегая любого контакта с зубным налетом (рис. 16).

Фиксация виниров

Для зубов с 1.5 по 2.5 в зуботехнической лаборатории были изготовлены виниры из e-max press со слоем полевошпатной керамики. Благодаря технологии точечного протравливания временные реставрации можно было легко снять скейлером. Препарированные поверхности очистили гелем Consepsis Scrub (Ultradent). Окончательную установку постоянных реставраций выполнили при помощи системы Vitique Cementation System (DMG).

Благодаря примерочным пастам различных оттенков, аналогичных оттенкам адгезивных цементов, система Vitique позволяет точно воспроизвести окончательный результат.

В силу тонкости и прозрачности керамических виниров этому этапу уделили максимальное внимание. Реставрации примерили, используя гелевые примерочные пасты на основе глицерина из набора Vitique Cementation Kit (DMG): это позволило точно смоделировать конечный результат (рис. 17). Когда посадка и оттенок удовлетворили и стоматолога, и пациента, можно было переходить к абсолютно предсказуемой окончательной адгезивной фиксации. Зубы еще раз промыли струей воды, затем была произведена фиксация виниров.

Виниры протравили 5%-й плавиковой кислотой и силанизировали двухкомпонентной системой Vitique Silane (DMG), чтобы увеличить силу адгезии. Участки препарирования подвергали 20-секундному воздействию 37%-й ортофосфорной кислоты, чтобы обеспечить сцепление с адгезивом TECO (DMG). Тонкий слой однокомпонентного адгезива распределили воздухом в течении 5 секунд. Для обеспечения симметрии при позиционировании первыми фиксировались виниры верхних центральных резцов. Для защиты соседних зубов использовали тефлоновую ленту (рис. 18). Ровную плоскую полоску цемента Vitique (DMG) нанесли с помощью специальной насадки на протравленный кислотой винир по направлению от режущего края к пришеечной области (рис. 19). Виниры осторожно устанавливались вручную, большим и указательным пальцем, по направлению от режущего края к пришеечной области.

После установки реставраций (рис. 20) каждый винир подвергли начальной фотополимеризации на протяжении не более 1-2 секунд с каждой стороны. После этого излишки затвердевшего желеобразного фиксирующего цемента можно было легко удалить скейлером. Затем все стороны каждого винира подвергли окончательной фотополимеризации в течение 40 секунд. Заключительную коррекцию краевых участков выполнили резиновыми полирами. Затем всю процедуру установки виниров повторили на нижней челюсти, оптимизировав эстетический результат и сформировав окончательное переднее ведение.

Заключение

Зачастую даже стоматологи с хорошими мануальными навыками не решаются работать с эстетическими винирами. Они опасаются эстетических неудач из-за завышенных ожиданий и высоких расходов пациента. Психологически, эстетическая зона кажется областью с непредсказуемыми рисками. Двухэтапная техника прямого и непрямого mock-up позволяет обсудить эстетический результат и поэтапно сформировать его вместе с пациентом. Если моделирование убедительно и для стоматолога, и для пациента, то оно обеспечивает надежный минимально инвазивный путь достижения эстетического результата. Последующее препарирование в пределах эмали гарантирует долговременность адгезивной фиксации реставрации. По этой причине для обеспечения оптимальной адгезии области рецессии не должны включаться в препарирование. В описываемом случае линия улыбки не демонстрирует эти области, и пациент не захотел проходить процедуру микрохирургического реконтурирования десны. В других случаях оптимизировать розовую эстетику может помочь свободный десневой трансплантат. Виниры сформировали новое физиологические переднее ведение и позволили избежать неконтролируемой нагрузки. В дополнение к этому на ночное время зубочелюстной аппарат и реставрации защитили шиной MAGO. Активное общение и взаимодействие стоматолога и пациента создают дополнительную работу на начальном этапе, но в конечном итоге они приводят к предсказуемому и быстрому результату без неожиданных затрат времени и средств на переделывание и позволяют избежать стресса и фрустрации (рис. 21 и 22). В итоге эта концепция минимально инвазивного вмешательства демонстрирует только преимущества и для пациента, и для стоматолога, меняя тем самым суть эстетической стоматологии.