Планирование челюстно-лицевых операций посредством конусно-лучевой компьютерной томографии

Н.К. Нечаева, к.м.н., хирург стоматолог-имплантолог Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, врач высшей категории, автор 3 монографий и 5 патентов на изобретения

Повреждение челюстно-лицевой области является актуальной медико-социальной проблемой, составляя почти 40% от общего числа травм. При этом сочетанные повреждения орбиты и лицевого скелета наблюдаются практически у каждого третьего пациента.

Клиническая оценка пострадавших этой категории нередко зависит от степени повреждения головного мозга, органов зрения, придаточных пазух носа и зубочелюстной системы в целом.

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о возросшем интересе специалистов к новым возможностям в лечении травм челюстно-лицевого скелета, что обусловлено серьезными последствиями функциональных и косметических нарушений.

Особое место в современной челюстно-лицевой травматологии занимают повреждения скулоносоорбитального комплекса, требующие участия в процессе лечения челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов, а также особой рентгеновской комплектации. Лучевая диагностика располагает сравнительно новым исследованием – конусно-лучевая компьютерная томография с истинным трехмерным изображением объекта съемки. Отличительной особенностью методики является конический луч, который за один оборот трубки отражает интересуемый объект исследования в 360 проекциях. При относительно низкой лучевой нагрузке на основе конусно-лучевого сканирования дентальная объемная томография позволяет в течение нескольких секунд трехмерно реконструировать изображения и получить все необходимые данные.

Конусно-лучевая компьютерная томография позволяет построить виртуальную модель глазницы, скуловой кости, носовой полости, челюстных костей, содержимого гайморовых пазух. Наличие в отделении дентальной объемной томографии позволяет клиницисту детально оценить локализацию, границы и распространенность патологического процесса, спланировать объем оперативных вмешательств, оценить результаты проведенного лечения, а также возможности дальнейших корректировок. Одним из лидеров мировых 3D-технологий по праву считается компания Vatech Global и ее аппарат PaX-i3D с объемом сканирования 15 x 15 (рис. 1).

Использование цифровых методов анализа полученных данных диктует необходимость интегрированного подхода к определению изменений, выявляемых на компьютерных томограммах. Дентальная объемная томография существенно расширяет диагностические возможности в случаях травматического повреждения отдельных структур лица, в том числе стенок верхнечелюстного синуса. Достоинством конусно-лучевой компьютерной томографии с объемом сканирования 15 х 15 является получение изображения за 9 секунд в режиме Low Dose. Визуализация костных структур глазницы, пазух, челюстных костей в реальном масштабе, возможность количественной и качественной оценки патологически измененных структур, а также наличие масштабной шкалы на томограммах позволяет в каждом конкретном случае измерить линейные параметры любого из костных элементов, входящих в скулоорбитальный комплекс, а также область челюстных костей.

Так, например, гипоплазированные верхнечелюстные пазухи часто создают условия для развития патологических процессов, что особенно важно при подготовке имплантации в сегменте 15-17; 25-27 отсутствующих зубов. Такая рентгеноанатомия может являться следствием радикальной гайморотомии по Колдуэллу-Люку или быть врожденной гипоплазией. По данным конусно-лучевых томограмм, обнаруживаются изменения топографических соотношений синуса и окружающих его структур. При измерении стенок верхнечелюстной пазухи отмечается высокая степень их толщины. Медиальная стенка при склеротическом типе строения пазухи имеет форму дуги, при этом выпуклость направлена к перегородке носа. Естественное соустье находится при таком типе строения в задней части этой аркады. Такая анатомическая специфика лучше выявляется на аксиальных компьютерных томограммах (рис. 2).

В случаях сложных повреждений костных структур лицевого отдела головы получение трехмерных изображений позволяет иметь более полную рентгенологическую картину состояния черепа. В Европе и США все чаще встречаются статьи об использовании конусно-лучевых томографов при оперативных вмешательствах средней зоны лица.

При анализе данных при переломе медиальной стенки глазницы регистрируется причина послеоперационного энофтальма. Возможность повреждения медиальной стенки глазницы при взрывных переломах должна быть оценена при всех переломах дна. Гематомы в области глазницы чаще всего наблюдаются при переломах ее медиальной стенки как результат кровотечения из решетчатых сосудов.

В случаях грубых деформаций орбиты, которые нередко развиваются при недостаточно профессионально проведенном первоначальном хирургическом лечении, неправильное сращение переломов верхней стенки глазницы может обусловливаться повреждением выступающего лобно-орбитального края, лобной кости и лобной пазухи. В некоторых случаях экзофтальм может быть вызван выпадением участка головного мозга в орбиту при обширных дефектах ее верхней стенки.

Переломы крыши глазницы обычно являются частью тяжелых лобно-базилярных переломов, вызываемых ударными силами, сфокусированными над глазницей. В клинической практике встречаются и сочетанные переломы всего лицевого скелета, включая односторонние или двухсторонние глазнично-скуловые переломы. Поэтапное восстановление этих черепно-лицевых повреждений начинается с применения конусно-лучевой томографии при подготовке к анатомической реконструкции лобной планки, которая включает скуловые отростки лобной кости, верхние края глазниц и область надпереносья.

Также в обязанности челюстно-лицевых хирургов зачастую входит проведение костной пластики челюстных костей при атрофии с последующей дентальной имплантацией. Данные 3D-томографии с объемом сканирования 15 x 15 информируют о состоянии альвеолярных отростков челюстей, зубов, ретромолярных треугольников, при ретенции, дистопии зубов мудрости, ходе нижнечелюстных каналов (рис. 3).

Выводы

Главной задачей для хирурга является полное раскрытие возможностей 3D-технологии с использованием всех опций, доступных в обновлениях программных средств. Объем сканирования 15 х 15 от Vatech является наиболее подходящим для работы в условиях челюстно-лицевого стационара реконструктивной направленности. При множественных травмах, требующих помощи специалистов различного профиля, конусно-лучевая компьютерная томография является скрининг-диагностикой, что способствует прогрессу и успешному лечению пациентов.