Новая номенклатура медицинских услуг: государственное регулирование, защита пациента или новые умозаключения бюрократов?

Создание правового поля оказания медицинских услуг в новых условиях рыночных отношений, а также в не менее новых условиях реализации Программы государственных гарантий, несмотря на наличие Программы развития здравоохранения в России, к сожалению, происходит не системно, а хаотически. Возникает неурегулированная проблема: пишут закон, приказ или положение. Дойдет до Конституционного суда предприниматель, которого оштрафовали на основании противоречивых норм, – меняют нормы. Вот и сейчас вся медицинская общественность с конца прошлого года взбудоражена новой редакцией Номенклатуры медицинских услуг, действующей с 1 января 2018 года, — Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н.

Напомним историю вопроса. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении впервые была утверждена заместителем министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубовым В. И. 12.07.2004 (данный акт до сих пор действует и не отменен). Проблема как раз в том, что данный документ был просто утвержден, а не введен в действие приказом или иной процедурой. В тот период это была допустимая практика, так как появление новых форм взаимодействия между ФОМС и медицинскими организациями требовало новых правил. Документ грамотный и юридически  верный, в нем указано, для каких целей он принят и на кого распространяется его действие. В соответствии с Общими положениями этого документа Номенклатура медицинских услуг направлена на решение следующих задач: обеспечение развития и функционирования системы классификации и кодирования в здравоохранении, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи, обеспечение единой системы оценки экономических характеристик медицинских услуг, разработка критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений и доступности медицинской помощи, а также формирование единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования. Исходя из данных положений следует, что Номенклатура медицинских услуг важна при разработке, например, единых протоколов лечения или при формировании тарифов в рамках программы ОМС и ДМС, для чего она и применялась все эти годы (внутренний документ, не имеющий к пациентам никакого отношения). Это регулирование оснований и форм взаиморасчетов между ФОМС или страховыми компаниями по программам ДМС – сдача нарядов, зачет выполненного объема услуг, не более того.

Новая же Номенклатура, несмотря на непродолжительный срок действия данного документа, успела наделать много шума в сообществе врачей, руководителей медицинских организаций, юристов, а также представителей государственных контрольно-надзорных органов. В чем же подвох? По мнению нашей саморегулируемой организации «ЛИГА», тщательно изучившей данный вопрос, причин несколько:

• бессистемность реформирования (редактирования) действующего нормативно-правового поля, отсутствие взаимосвязи и единых задач многих регулирующих норм в области как здравоохранения, так и самой медицины;
• безграмотность правоприменителей в лице проверяющих чиновников надзорных органов;
• отсутствие в самом документе элементарных положений юридической техники.

Начнем с последнего. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н не содержит указания, для каких целей он принят, не очерчен круг субъектов, для которых действие данного документа является обязательным, нет алгоритма действия для руководителей медицинских организаций в случае, если Номенклатура не содержит медицинскую услугу, которая оказывается медицинскими организациями, но в которой нет сомнений, что она медицинская (например, удаление имплантата). Это лишь один пример, коллеги насчитали значительное количество услуг, отсутствующих в новом варианте, не говоря уже о высокотехнологичных услугах, появляющихся ежегодно в арсенале врачей.

На сегодняшний день практика применения Номенклатуры государственными органами контроля/надзора складывается в русле установления дискриминационных правил для отдельных участников рынка медицинских услуг (медицинские организации частной формы собственности). Например, налоговые органы требуют, чтобы в чеках на оплату медицинских услуг, выдаваемых медицинскими организациями, были отражены коды медицинских услуг согласно Приказу Минздрава №804н, то есть медицинская организация не может взымать деньги за медицинскую услугу, которая не предусмотрена в Номенклатуре медицинских услуг, а соответственно и оказывать ее пациентам. При этом отметим, что на сегодняшний день частные медицинские организации предлагают наиболее передовые методики диагностики и лечения, которых попросту нет в утвержденной Номенклатуре. А также отметим, что налоговые органы не обладают функцией установления природы услуг. Может, поэтому им нужен хоть какой-то документ, который бы отделил медицинскую услугу от не медицинской? Сам вопрос, несомненно, актуальный, так как напомним, что доходы медицинских организаций, полученных за медицинские услуги, не облагаются налогом на прибыль вообще. Ранее такой проблемы не стояло, теперь надо найти водораздел – и налоговые органы его нашли в виде Номенклатуры. Вопрос: пакет услуг, указанный в прейскуранте, как единая услуга, включающий в себя гинекологическое лечение и реабилитационные процедуры массажа, не является медицинской услугой? По мнению проверяющих, нет! Для него же нет кода в Номенклатуре! Удивительно, как здравый смысл может быть побежден чиновничьей позицией.

СРО «ЛИГА» настаивает и будет отстаивать данную позицию в государственных органах: не может быть условием оказания услуги пациенту необходимость ее включение в какой-либо список (в том числе и в номенклатуру медицинских услуг), так как такое положение не предусмотрено как обязательное федеральным законодательством.

К указанному выше добавим, что территориальные органы Роспотребнадзора также проверяют прайс-листы медицинских организаций на соответствие Номенклатуре, и в случае их несовпадения привлекают к административной ответственности за нарушение прав потребителей и выдают предписания о приведении прайс-листов медицинских организаций частной формы собственности в соответствие с номенклатурой медицинских услуг согласно Приказу Минздрава РФ 804н. Однако остается непонятным, в чем именно контролирующие органы усматривают в данном случае нарушение? Ведь во всех этих кодах, буквенно-цифирных обозначениях медицинских услуг, закрепленных в прайсах медицинских организациях, согласно Номенклатуре, пациент ничего не поймет. Скажем больше: введение в заблуждение посредством применения такой Номенклатуры более реально, чем применение действующих прейскурантов.

Считаем, что таким подходом нарушаются конституционные права граждан (пациентов), когда медицинская организация не может оказать медицинскую помощь без опасения быть оштрафованной, располагая при этом всем необходимым, в том числе врачами, прошедшими специальное обучение, и передовыми медицинскими изделиями. Ведь аргумент клиники будет прост: не можем вам помочь, так как данного вида медицинской услуги нет в Номенклатуре медицинских услуг!

Создавшаяся ситуация также возникла в силу неграмотности и неорганизованности врачебного сообщества, ведь на сегодняшний день не существует нормативных правовых актов, которые бы устанавливали обязательное требование о соответствии позиции прайс-листа (прейскуранта) медицинской организации (не работающей с ОМС) Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения №804н.

Безусловно, наличие систематизированного и кодированного списка медицинских услуг необходимо государству, например, для разработки программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и стандарта их финансирования, для разработки единообразных протоколов лечения. Однако это должен быть документ, который займет свое место в единой целостной системе регулирования оказания медицинской помощи, как гарантирующей защиту прав пациентов, так и создающей условия для развития медицинской помощи в целом. Так как членами нашей организации являются частные стоматологические клиники, мы затронули только сторону дискриминационного применения Номенклатуры. Проблема несовершенства Номенклатуры гораздо шире, она касается всех нас как потенциальных пациентов, обращающихся за помощью по Программе государственных гарантий. Отсутствие в Номенклатуре ряда услуг автоматически привело к отсутствию их финансирования по данной Программе, то есть их просто больше не оказывают.

Отметим, что финансирование Программы ОМС проходит из федерального и местных бюджетов. И за местными бюджетами оставляется право расширения услуг, оказываемых по Программе ОМС, при наличии финансирования. Означает ли это, что Номенклатура может редактироваться местными органами власти, и тогда прейскуранты частных клиник в таких регионах так же могут быть расширены?

Что же делать врачу в государственной клинике на бесплатном приеме (по ОМС), когда пациент с острой болью придет с имлантатом, подлежащим удалению, а удалить его будет нельзя, так как нет такой услуги в Номенклатуре? Заставлять платить? Или не оказывать помощь? Или такая Номенклатура сделана специально, чтобы лишить население страны ряда медицинских услуг, сократив тем самым расходы бюджета? Как оформляют такие услуги главные врачи государственных клиник?

Считаем важным, чтобы медицинская общественность выразила свою позицию о необходимости разработки целостной системы регулирования медицинской деятельности, с обоснованными взаимосвязями различных документов, норм и приказов. Стандарты, протоколы ведения больных, номенклатура работ и услуг, табели оснащения, квалификационных характеристик медицинского персонала, а также ряд иных нормативно-правовых актов имеют разночтения, отсутствует приоритетность их применения, что влияет на условия и качество оказания медицинской помощи. Чтобы не всплыла новая, ранее «спавшая», норма в виде номенклатуры или в виде профстандарта, необходимо взаимодействие законодателей с профессиональным сообществом не в виде рапортов о конференциях, а в формате постоянно действующих механизмов.

Ну а пока во всей стране стоит вопрос с Номенклатурой, каждый его решает самостоятельно. В государственных клиниках вносят корректировки на уровне местных органов, исключают услуги. В частных клиниках переделывают прейскуранты или заводят два – один для проверяющих, другой для пациентов, пишут приказы, обосновывая применение своих форм прайсов.

Кто-то там наверху что-то не доработал – и вся стран молча решает проблему.

И.С. ИСАЕНКО, пресс-секретарь СРО «ЛИГА»