Препарирование корневых каналов с использованием аппарата TRI AUTO ZX2

Формирование корневого канала – точка зрения

Целью обработки корневых каналов является лечение и профилактика верхушечного периодонтита корня зуба, а также устранение болевых ощущений. При формировании корневых каналов в первую очередь предполагается уничтожение микробов в канале или, как минимум, снижение их количества. Рекомендуется следующий порядок формирования корневого канала:

• полость доступа;
• прямой доступ в каналы;
• навигация и создание «ковровой дорожки»;
• измерение рабочей длины корневого канала;
• формирование корневого канала;
• завершение формирования (финальная медикаментозная обработка и подготовка к пломбированию).

Рекомендуется обильная ирригация дезинфицирующими растворами для очистки корневых каналов и предотвращение блокировки каналов дентинными опилками на каждом этапе препарирования. При использовании эндодонтических инструментов ручных и ротационных в процессе препарирования рекомендуется использовать лубриканты на основе ЭДТА.

Наиболее трудоемкими являются первые три этапа. Большинство стоматологов считают необходимым участвовать в специализированных тренингах с акцентом на освоение мануальных навыков применения современных ротационных инструментов и эндомоторов.

Препарирование и формирование корневого канала можно проводить с помощью ручных файлов, однако это обычно занимает слишком много времени и результат вряд ли будет идеальным. Для достижения высокого качества препарирования согласно современным стандартам рекомендуется использовать в клинической практике ротационные инструменты для машинного препарирования каналов.

Возможной причиной, по которой многие стоматологи не решаются начать использование Ni-Ti ротационных файлов для препарирования корневых каналов, – это риск вероятной поломки инструментов, а также их относительная высокая стоимость. Решить эту проблему достаточно просто рациональным управлением клиникой – можно ввести правила использования никель-титановых файлов и тщательно следить за их соблюдением. Если заранее предусмотреть своевременную утилизацию поврежденных файлов и в зависимости от частоты их использования, то количество внезапных поломок станет гораздо меньше.

Индивидуальная отработка практических навыков формирования каналов с использованием функции OTR на удаленных зубах (рис. 1) позволяет получить опыт, каким образом избегать перегрузки, а также повреждения или поломки инструментов. Что касается оптимизации затрат на инструменты, следует придерживаться методик, позволяющих использовать минимальное количество файлов для формирования канала.

Наиболее трудоемким этапом обработки, по нашему мнению, является создание «ковровой дорожки» в канале. На этой стадии можно значительно сэкономить время, используя Tri Auto ZX2 с функцией OGP (оптимальный режим прохождения и создания «ковровой дорожки»). Для функции OGP (сокращенно «режим оптимальной ковровой дорожки») необходимо использовать ротационные NiTi-файлы №10-15, 02 конусности, при помощи которых производится прохождение и предварительное расширение канала («ковровая дорожка» показана ниже). Мотор воспроизводит движение ручного файла – подобно «подзаводу» часов, аналогично технике «баланса сил» с применением ручного инструмента (рис. 2).

Возможной причиной, по которой многие стоматологи не решаются начать использование никель-титановых ротационных файлов для препарирования корневых каналов, – это риск вероятной поломки инструментов, а также относительная высокая стоимость инструментов. Решить эту проблему достаточно просто рациональным управлением клиникой.

Навигация корневого канала

Мы рассматриваем навигацию корневого канала как комплексный этап исследования. Во время прохождения проводится исследование анатомии канала и подготовка к созданию проходимости, включая и предварительное измерение рабочей длины, для безопасного применения никель-титановых файлов при препарировании корневых каналов. Не всегда можно четко определить границы каждого этапа, поэтому легче считать, что эти три важных этапа реализуются практически одновременно.

Вначале для проникновения в канал используют ручные К-файлы № 06, 08, 10 из нержавеющей стали, имитируя движение «подзавода» часов. Если корневой канал не изогнут и не заблокирован, обычно начинают с №08. На этом этапе используются не обычные К-файлы, а К-файлы С+ из нержавеющей стали (производства Dentsply), а также файл-разведчик корневого канала D- (производства MANI). Начиная с этого момента, можно осуществлять препарирование машинным способом, но по нашему мнению, вначале лучше воспользоваться ручным файлом, а затем перейти на режимы OGP M3, М5 или М6 (рис. 3-5), чтобы минимизировать вероятность поломки инструмента.

В режиме OGP используются файлы из нержавеющей стали «Суперфайл» (производства MANI) №10 и №15. Режим OGP представляет собой сочетание техники ограниченного вращения «подзавода» часов аналогичной техники «баланса силы». В простых клинически несложных случаях используется режим М3, в противном случае рекомендуется выбрать режимы М6 или М5.

По нашему опыту, при работе в режиме OGP, помимо прочих преимуществ, сокращается время создания «ковровой дорожки» создание проходимости канала.

В текущей клинической практике используются файлы С+ №06, а также №08-10.

При использовании файла №10 следует в режиме М1 – функции апекслокации (рис. 6) измерить рабочую длину корневого канала аппаратом TriAuto ZX2. Для этого нужно соединить эндодонтический инструмент с держателем файла, контактный электрод разместить в углу рта пациента и произвести измерение. Затем установить рабочую длину на 1 мм меньше измеренной, переключившись в режим М3 или М6, использовать суперфайлы №10 и затем №15 для препарирования до свободного движения инструмента в канале. При создании «ковровой дорожки» в режиме М3 чередуются вращение по часовой стрелке на 180° и реверсивные дижение на 180° и 270° (рис. 7).

В режимах М5 и М6 повторяется чередование вращения по часовой стрелке на 90° и против на 90° или на 120° (рис. 8). В режиме М5 скорость вращения равна 100 об./мин., тогда как в М6 – 300 об./мин. Для предотвращения вероятности образования «ступенек» и блокировки в канале следует использовать сначала режим М5, а затем М6.

Для безопасного и эффективного препарирования на кончик файла рекомендуется нанести лубрикант на основе ЭДТА (MD-Chel-Cream, RC-Prep) или что-либо подобное. При сильной кальцификации каналов лучше использовать файлы в следующем порядке:

С+ файл № 06 → К-файл № 06 →

С+ файл № 08 → К-файл № 08 →

С+ файл № 10 → К-файл № 10

с движением «подзавода часов», повторяя эту процедуру 2-3 раза, постепенно продвигая файлы.

Однако если продвижение становится невозможным, следует остановиться, принять за рабочую максимальную длину, на которую проник файл, и приступить к формированию этой части канала. Даже если Вы ошибетесь, не следует применять силу при попытке машинного проникновения в канал в режиме М5 или М6, так как высок риск поломки инструмента. Если удается продвинуть файл далее, это не гарантирует попадания в истинный корневой канал. Вы рискуете реализовать наихудший сценарий: перфорация или смещение апикального отверстия, создавая ложный канал.

Основная задача терапии корневого канала – устранить находящиеся в нем микроорганизмы или уменьшить их количество. Полное их уничтожение невозможно, таких средств не существует. Однако если проводить надлежащую дезинфекцию каналов в процессе препарирования, для предотвращения перекрестной инфекции, это позволит уменьшить количество микробов и тем самым повысить уровень вероятности заживления и начала процесса оздоровления даже при патологических изменениях периодонта.

Формирование корневого канала при помощи OTR

Формирование корневого канала при помощи никель-титановых файлов требует немного времени и является крайне эффективным в современной клинической практике. Препарирование никель-титановыми файлами раньше осуществлялось в основном в полно вращающемся режиме по часовой стрелке. Начиная с 2008 года и по настоящее время, стали внедряться различные файлы нового поколения, в том числе с реципрокным вращением, с режущим эффектом против часовой стрелки, а также один файл, предназначенный для препарирования канала от устья и до апекса (один файл соответствующего размера для одного канала).

В файлах нового поколения наибольшие опасения вызывает возможность их поломки. Особенно серьезные опасения вызывают поломки, связанные с циклической нагрузкой и износом инструментов. Поломка в таких случаях может произойти неожиданно, без каких-либо признаков приближения, и предотвратить это невозможно. Случается также поломка вследствие недостаточной гибкости и эластичности инструмента. Многочисленные исследования показывают, что для предотвращения поломки по этим причинам желательно использовать не полновращательное движение по часовой стрелке, а предпочтительнее поочередные вращательные движения по и против часовой стрелки.

Однако, с точки зрения эффективности препарирования и эвакуации опилок, полновращательное движение лучше, а с точки зрения образования трещин в дентине, особых различий нет.

Принимая во внимание указанные факторы, наиболее эффективно, по нашему мнению, начинать работу в полновращательном режиме, установив функцию OTR – при превышении установленного крутящего момента происходит автоматическое переключение на поочередное реверсивное вращение. Мы полагаем, что именно функция OTR (рис. 9-10) Tri Auto ZX2 позволяет проводить более безопасное щадящее препарирование.

Функция OTR (сокращение от оптимального реверса крутящего момента) – это режим, в котором файл вращается в одном правостороннем (по часовой стрелке) направлении (360°), но в случае превышения значения крутящего момента минимально от 0,2 Н переключается на реверсивное вращение для предотвращения поломки (рис. 11-12) инструмента. С точки зрения эффективности препарирования и при наличии дентинных опилок в апикальной части преимуществом режима OTR является как раз то, что препарирование обычно осуществляется в полновращательном режиме с хорошей эвакуационной способностью опилок, но для предотвращения перегрузки или поломки инструмента вследствие циклического износа или при превышении установленного крутящего момента переключается на реверсивное.

Следует обратить внимание на то, что при переключении файла на обратное вращение не нужно ослаблять давление на инструмент. По прошествии нескольких секунд инструмент необходимо извлекать в направлении коронки зуба и вновь переключиться на правостороннее вращение. При стандартном правостороннем вращении создается крутящий момент, и если извлечь файл в момент переключения, это ухудшит качество препарирования и увеличит время формирования канала. Пока Вы не освоили работу с ротационным инструментом, можно извлекать его и в момент переключения тоже, но с приобретением опыта все-таки лучше не извлекать инструмент из канала при кратковременном включении (функция OTR) реверсивного вращения. Это позволяет сократить время работы и положительно отражается на качестве финальной обработки корневого канала.

В случаях искривления или сужения корневого канала, которые с трудом определяются, вначале следует определить рабочую длину канала в режиме М1, затем в режиме М2 создать прямой доступ, расширив устье канала. После этого ручным файлом произвести первичную навигацию канала с последующим созданием проходимости ротационными файлами №10-15 в режиме М3. После создания «ковровой дорожки» и расширения просвета канала для введения подходящего ротационного файла приступить к формированию канала в режиме М4 с функции OTR.

При наличии искривления или сужения корневого канала его необходимо исследовать с помощью ручного файла. Затем, используя Tri Auto ZX2 в режиме М5 или М6, произвести машинное препарирование канала, в режиме М1 определить рабочую длину, а потом в режиме М7 с функцией OTR произвести окончательное формирование канала. В режиме М1 с помощью ручного файла измеряется рабочая длина, далее эндодонтической линейкой длина переводится в мм, и врач согласно ситуации устанавливает клиническую точку отсчета в апексе 0,5-1 мм для безопасного препарирования.

Принцип определении значений рабочей длины М1 с Tri Auto ZX2 аналогичен классическому апекслокатору RCM-EX (Root ZX) и равнозначен по точности и удобству использования. Для обеспечения полного и безопасного препарирования канала и предотвращения случайного перерасширения апикального отверстия отнимите 0,5-1 мм от полученных измерения (0,0 на дисплее) при помощи эндодонтической линейки.

Следует отметить, что режимы М4 и М7 с функцией OTR имеют одинаковые настройки, а в зависимости от степени искривления или сужения корневого канала врач сам решает, как начинать его формирование – в режиме М3, М5 или М6. При введении в корневой канал гидроксида кальция используются реверсивные вращения в режиме М8.

Клинические случаи

Случай 1. Пациент – мужчина 55 лет. Больной зуб – первый моляр верхней челюсти справа. При первом визите жаловался на резкую боль, возникающую от реакции на горячее и утихающую при воздействии холодом. Пациента беспокоили периодические кратковременные ночные боли.

Стоматологический анамнез: несколько месяцев назад лечил зуб по поводу кариеса. Результат обследования: электроодонтодиагностика положительная, реакция на холодное – положительная (чувствительность), на горячее – резкая продолжительная боль – 20 секунд, перкуссия отрицательна, давление на апекс корня зуба отрицательна.

Диагностировано необратимое воспаление пульпы зуба. Рентгенологическое состояние периапикальных тканей нормальное, без особых изменений. План лечения – витальная депульпация. После местного обезболивания снята коронка с зуба и раскрыта полость зуба. При помощи TriAuto ZX2 в режиме М2 с использованием файла EndoWave № 35/08 расширено устье, созданы прямые доступы в каналы. Затем при помощи ручных К-файла №10 из нержавеющей стали произведено исследование и первичная навигация каналов. В режиме М1 измерена рабочая длина каналов до апекса, затем от полученного значения вычиталось 1 мм, а оставшийся результат принят за клиническую рабочую длину для препарирования. Установив режим М3, при помощи Суперфайла №15 сформировали «ковровую дорожку» по всей рабочей длине каналов. Далее в режиме М4 с использованием файла EndoWave № 25/06 и 35/04 сформированы каналы мезиального и дистального корней. Выполнив финальное формирование канала небного корня при помощи файла №50/02, произвели обтурацию с использованием техники CWCT (конденсация термопластической гуттаперчи методикой непрерывной волны).

Случай 2. Пациентка – женщина 40 лет. Больной зуб – второй моляр верхней челюсти справа. Жалобы на боль при накусывании, ночные боли. Стоматологический анамнез: 3 месяца назад в зубе установлена восстановительная инлей-вкладка. После установки инлей-вкладки остались болевые ощущения при смыкании зубов и острая боль при воздействии холодных напитков. При предыдущем вмешательстве рог пульпы зуба не был поврежден, но при осмотре были заметны многочисленные трещины дна кариозной полости. Результат обследования: электроодонтодиагностика (+), реакция на холодное (+++; продолжительная боль – 30 секунд), на горячее (++), перкуссия (+), давление на апекс корня зуба (-). Диагностировано необратимое воспаление пульпы зуба и апикальный периодонтит. План лечения – удаление пульпы. Формирование корневого канала произведено в режиме М4 с использованием файла EndoWave №25/06 и 40/02. Сформированы каналы мезиального корня МВ1 и МВ2 и дистального корня. Произведено обтурирование корневых каналов с использованием методики непрерывной волны термопластической гуттаперчей.

Случай 3. Пациент – мужчина 33 года. Больной зуб – второй слева моляр верхней челюсти, у пациента нет жалоб на какие-либо боли. При первичном осмотре оказалось, формирование корневого канала невозможно, так как файл блокируется и не продвигается апикально. Перед операцией был сделан рентгеновский снимок, на котором виден обломок файла в апексах мезиального и небного корней. Результат обследования: электроодонтодиагностика (-), реакция на холодное (-), на горячее (-), перкуссия (+), давление на апекс корня зуба (-).

Выявлено наличие ранее уставленной пломбы, диагностирован апикальный периодонтит. План лечения – обработка корневых каналов и обтурация. Выполнено формирование мезиального корня в обход сломанного файла, который извлечен с применением техники создания рабочего пространства. Аналогично обработан небный корень. Финальная обработка мезиального и дистального корней произведена файлом №40/06, небного корня – файлом №50/02. Каналы запломбированы с использованием методики «непрерывной волны» термопластической гуттаперчей.

Случай 4. Пациентка – женщина 58 лет. Больной зуб – первый справа премоляр верхней челюсти. Причина обращения: врач-стоматолог общей практики начал операцию по экстирпации пульпы, но корневой канал не удалось найти. Пациент боли не испытывает, однако имеется ощущение дискомфорта. Результат обследования: электроодонтодиагностика (-), реакция на холодное (-), на горячее (-), перкуссия (+), давление на апекс корня зуба (+).

Диагностирован некроз пульпы зуба и апикальный периодонтит. План лечения – препарирование корневого канала. На рентгеновском снимке перед операцией корневой канал четко определить не удалось.

После проведения местной анестезии наложена резиновая завеса «раббер дам». При помощи ультразвукового аппарата с эндодонтическим наконечником был создан прямой доступ и начато исследование области устья корневого канала Микрофайлом. После определения местоположения входа в корневой канал ручным К-файлом произведена первоначальная навигация, затем в режиме М1 Tri Auto ZX2 измерена рабочая длина, в режиме М6 при помощи Суперфайлов №10 и 15 создана «ковровая дорожка».

Далее в режиме М2 при помощи ротационных файлов EndoWave №35/08 расширено устье корневого канала. Затем, переключившись в режим М7, сформировали щечный корневой канал при помощи ротационных файлов EndoWave №25/06, 35/04 и 40/06, а небный – при помощи EndoWave № 50/02. Канал запломбирован методикой «непрерывной волны» термопластической гуттаперчей с силером. Культя зуба восстановлена светоотверждаемым композитом.

Материал предоставлен компанией «Медента»
www.medenta.ru
Материал напечатан в Dental Market №5/2018.

Читать издание полностью ->